Imbasciati Antonio, Cena Loredana -Gravidanza, parto e puerperio:nella prospettiva psicosomatica

La letteratura psicologica e più specificatamente quella psicosomatica e quella psicoanalitica hanno evidenziato come le funzioni fisiologiche e fisiopatologiche inerenti al concepimento, alla gestazione, al parto al puerperio, all’allattamento, siano modulate, anche attraverso l’asse ipotalamo-ipofisario, da dinamiche psichiche. Queste pertanto possono essere correlate con le vicende ostetrico ginecologiche, nonché con il primo sviluppo psicofisiologico fetale e neonatale. Le dinamiche in questione riguardano processi del tutto inconsci, che riattualizzano strutture mentali della personalità femminile. Le dinamiche relazionali della gestante (nei confronti del proprio partner, della propria famiglia, del medici curanti, nonché della struttura sanitaria ostetrico-ginecologica,incidono su tale riattualizzazione e pertanto possono influenzare le vicende perinatali. Il divenire madre e la possibilità di essere una madre “sufficientemente buona” sono l’esito mai definitivo né scontato di un intenso lavoro psichico, che inizia sin dalle prime fasi della gravidanza. Quest’ultima si configura come momento di riedizione della storia infantile della donna e dei suoi rapporti con la madre e come momento di “crisi” per il riattualizzarsi dei conflitti legati al processo di elaborazione di fasi cruciali dello sviluppo relativi all’acquisizione dell’identità femminile. Gravidanza e parto sono momenti significativi nel “ciclo di vita” della donna caratterizzati da profonde trasformazioni: come la pubertà e la menopausa, la gestazione è associata ad importanti modificazioni somatiche e psicologiche, comporta un sommovimento emotivo, neurovegetativo, endocrino, più generalmente umorale e metabolico, forse anche immunitario e comunque psicosomatico. Le modificazioni fisiologiche che interessano tutti gli organi e i tessuti dell’organismo diventano un punto focale intorno a cui si intrecciano i processi intrapsichici di ogni singola donna e i fattori endogeni predeterminati dalla genetica della specie. La maggior parte di tali modificazioni avviene mediante l’influenza di particolari incidenze ormonali e metaboliche caratteristiche dello stato gravidico, sui quali il feto e la placenta esercitano un controllo omeostatico. A sua volta i mutamenti dell’organismo hanno un feedback somatopsichico nelle strutture psichiche, nelle funzioni che in ogni singola donna differenziatamente si sono costruite e che esplicano ora la loro modulazione sull’evento specifico. Da un feedback somatopsichico si passa di nuovo a modulazioni psicosomatiche. Il tutto rimodulandosi la qualità delle relazioni interpersonali profonde, così come un tempo si erano strutturate nella mente primaria della bambina e così come ora si ristrutturano in quelle della donna. Esistono periodi critici in gravidanza: l’inizio, la percezione dei movimenti fetali, la modificazione del corpo, il travaglio e il parto. Ad ognuno di questi periodi corrispondono particolari vissuti emotivi, spesso accompagnati da paure o angosce, che potrebbero dare origine sia a sintomatologie organiche funzionali che a disturbi psicotici. Il lavoro psichico inizia già dalla decisione con il partner di voler fare un figlio. Si inserisce qui tutta la casistica relativa alla sterilità di coppia maschile e/o femminile, nonché la problematica inerente la fecondazione assistita, con i suoi plurimi tentativi sfavorevoli. Il filo rosso che attraversa la gravidanza è costituito dalle angosce inconsce concernenti il proprio corpo, che si trasforma internamente ed esteticamente, dalle massicce modificazioni ormonali a carico del sistema endocrino, fino a quelle fisiologiche più generali, che investono tutti i sistemi corporei. Il disagio interiore è accettato con fatica, talora con rifiuto o aggressività rivolti al nascituro. In presenza di tali dinamiche negative, il feto è vissuto come un elemento dannoso, che potrebbe lacerare e danneggiare, e che si deve espellere. Su questa base possono svilupparsi gravi angosce e inconsci sentimenti di colpa, che talora si trasformano nei timori, anche coscienti di fare figli mostruosi, o di essere invase e consumate internamente. Tali fantasie possono concretarsi in sindromi psiconevrotiche, così come in sterilità, aborti, parti prematuri, distocie. Verso la fine del primo trimestre la placenta esercita un’azione di controllo e mantiene lo stato di gravidanza con la produzione di sostanze ormonali ed enzimatiche. In questo sistema materno-feto-placentare, il feto è elemento attivo che partecipa all’attività metabolica placentare. Si parla di unità feto-placentare, considerata come il complesso del le reazioni biosintetiche e metaboliche indispensabili al proseguimento della gravidanza. Sotto l’influenza ormonale, prima del corpo luteo e poi della placenta, l’organismo materno viene preparato ad accogliere l’ovocita fecondato, a mantenere lo stato di gravidanza, a favorire l’accrescimento fetale, a preparare gli organi riproduttivi al completamento delle loro funzioni (l’utero, per lo sviluppo della gravidanza, prima, e per il meccanismo del parto poi, e la mammella per la lattazione). Tutte queste modificazioni organiche sono soggette ad essere modulate dalla situazione psichica, a sua volta mobilitata dal feedback somatico-psichico-somatico, in relazione alla struttura psichica e relazionale materna, con le relative angosce e conflitti inconsci. Il sistema integrativo materno-fetale, metabolico-umorale-emodinamico, è sottoposto sia alla situazione psichica, sia a condizioni di stress ambientale. In alcune condizioni, quando diverse concause, come fattori materni generali o locali, fattori genetici e stress ambientali sono presenti, si può verificare una deviazione dai normali regimi metabolici, per esaurimento della dinamicità del sistema o per particolari labilità costituzionali: ciò può generare patologie materne come diabete, gestosi, ritardo di accrescimento fetale, morte intrauterina. I meccanismi di questo stato funzionale sono correlati con dinamiche psichiche che costituiscono causa e bersaglio della problematica psicosomatica della gravidanza: dinamiche psichiche con riflessi somatici o effettive dinamiche psicosomatiche e somatopsichiche, in cui vi sono modificazioni umorali e neurali con diversi destini somatici. Accanto all’elaborazione del sé psichico durante la gravidanza, anche il corpo e l’immagine del corpo subiscono modificazioni. La donna cambia forma, peso e rapporto con il proprio corpo e con l’ambiente circostante. La “pancia” contraddistingue il proprio essere gravida ed è l’espressione socialmente evidente di quanto le sta succedendo dentro. Alcune donne possono esprimere la sensazione di essere “brutte”a causa delle trasformazioni che il corpo subisce, altre possono avere timore di essere “sformate” e di rimanere così per sempre. Questi vissuti possono essere collegati ai vissuti del bambino”mostro”, cioè al timore che il bimbo possa non essere sano e che Fornari (1979) identifica come “angoscia genetica”, ricollegabile al senso di inadeguatezza e insicurezza verso la propria capacità generatrice: in questo caso la “mostruosità” viene attribuita al bambino anziché a se stesse. Tali angosce comportano una elaborazione psichica e pertanto neurale, che modifica a sua volta quella umorale e ormonale. Ogni volta che l’unità dello schema corporeo è messa in crisi, anche l’identità psichica stessa del soggetto viene messa in crisi. La donna in gravidanza vede modificare l’immagine del proprio corpo: questa rappresenta la base della coscienza unitaria di sé e una sua trasformazione richiede che tale rappresentazione sia ben stabilita e strutturata. Al momento del parto la separazione comporta che comunque lo schema corporeo sia ben organizzato, altrimenti ci può essere il rischio che si manifestino disturbi psichici anche di rilievo, come le psicosi puerperali. In questo quadro i corsi di preparazione al parto sono utili, in quanto, attraverso gli esercizi (RAT, Training autogeno respiratorio, rilassamento) la donna può essere aiutata e guidata a prendere più coscienza delle proprie sensazioni corporee. La gravidanza è un momento psichico particolare, uno stato di suscettibilità detto di “trasparenza psichica” (Bydlowsky, 2004), in cui elementi dell’inconscio arrivano alla coscienza. Fattori che vi possono intervenire sono la struttura della personalità della gestante, la natura del sostegno psicologico che può ricevere dal partner e dai familiari, il fatto che la gravidanza sia stata desiderata o meno, l’esperienza di gravidanze precedenti, le paure relative al dolore del travaglio o quella di generare un figlio deforme. Le problematiche psichiche possono ripercuotersi negativamente sul feto: viene riscontrata una maggiore attività fetale in utero, disturbi nel neonato, quali irritabilità, sindromi gastrointestinali, tachicardia e modificazioni del quadro respiratorio. Un forte stato ansioso può dare origine a una vasocostrizione uterina, mediata da una stimolazione di neurotrasmettitori e questo potrebbe dare origine ad un ritardo della crescita fetale, secondario ad asfissia cronica. La ricerca psicosomatica perinatale è numerosa, ma alquanto dispersiva rispetto alle fonti, e disomogenea rispetto agli strumenti usati, alle metodologie e soprattutto ai diversi orientamenti circa il modo di definirne l’oggetto. Alcuni studi infatti si focalizzano sull’aspetto endocrino, mettendo in ombra il primum movens psichico, altri lo sottintendono senza svilupparlo, talora includendolo nell’onnicomprensivo concetto di stress; anche questo peraltro variamente inteso; altri ancora si focalizzano sui sintomi psichici, con rilievi e misure che dipendono dagli strumenti, talora evitando l’inferenza dai sintomi ai dinamismi psicosomatici veri e propri. Altri studi infine si focalizzano quasi esclusivamente sulla psiche della madre e la relativa struttura di personalità. Non facile dunque è avere una visione unitaria in questo campo.